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    E計劃

    大連代辦道路危險貨物運輸經營許可證
    時間:2022-02-24 21:41:04 點擊:
     


    危貨運輸1表 第1頁,共6頁

                                           受理申請機關專用

     

     道路危險貨物運輸經營申請表   

     

     說明

        1.本表根據《道路危險貨物運輸管理規定》制作,申請使用自備車輛從事為本單位服務的非經營性道路危險貨物運輸應當向所在地設區的市級道路運輸管理機構提出申請,填寫本表,并同時提交其它相關材料(材料要求見第6頁)。

        2.本表可向道路運輸管理機構免費索取,也可自行從交通運輸部網站(www.

          mot.gov.cn)下載打印。

        3.本表需用鋼筆填寫或者計算機打印,請用正楷,要求字跡工整。

    申請人基本信息

        申請人名稱      XXX運輸公司(加蓋公章)                                                    

    負責人姓名    金XX                    經辦人姓名  張XX                

    通 信地 址               XX市XX區XX街 XX街號                             

        郵      編             XXXXXX         電      話     XXXXXXXX           

        手      機      135XXXXXX          電子郵箱   XXXXXXXXX            

    申請許可內容(首次申請道路危險貨物運輸經營的填寫)                 

        一、類別   

        □第1類            □第2類         R第3類           □第4類

        □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

    □劇毒化學品        □醫療廢物       □危險廢物

    二、項別(劇毒化學品除外)

    □1.1 項            □1.2 項          □1.3 項         □1.4 項

    □1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

    □2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

    □5.1 項            □5.2 項          □6.1 項         □6.2 項

    三、品名【如是劇毒化學品,應在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯(劇毒)”】

                                                                      

    注:1、勾選某類經營范圍的,不必再勾選該類內的項別,反之亦然;按品名申請的,不必勾選

    該品名對應的類別或項別(下同)。

    2、如許可內容沒有劇毒化學品,要在《道路運輸經營許可證》經營范圍內標注“劇毒化學品除外”。


    危貨運輸1表 第2頁,共6頁

    申請許可內容(申請擴大道路危險貨物運輸經營范圍的填寫)                 

    1.現從事的道路危險貨物運輸經營范圍

       

        一、類別   

        □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

        □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

    □劇毒化學品        □醫療廢物       □危險廢物

     

    二、項別 (劇毒化學品除外)

    □1.1 項            □1.2 項          □1.3 項         □1.4 項

    □1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

    □2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

    □5.1 項            □5.2 項          □6.1 項         □6.2 項

                                                      

    三、品名【如是劇毒化學品,應在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯(劇毒)”】

                                                                      

     

     

     

     

     

    2.擬申請的道路危險貨物運輸經營范圍

     

        一、類別   

        □第1類            □第2類         □第3類           □第4類

        □第5類            □第6類         □第8類           □第9類

    □劇毒化學品        □醫療廢物       □危險廢物

     

    二、項別 (劇毒化學品除外)

    □1.1 項            □1.2 項          □1.3 項         □1.4 項

    □1.5 項            □1.6 項          □2.1 項          □2.2 項

    □2.3 項            □4.1 項          □4.2 項          □4.3 項

    □5.1 項            □5.2 項          □6.1 項         □6.2 項

                                                      

    三、品名【如是劇毒化學品,應在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯(劇毒)”】

                                                                  

     

     

     


    危貨運輸1表 第3頁,共6頁

    危險貨物運輸車輛信息

    已購置危險貨物運輸車輛情況

    序號廠牌型號數量車輛類型車輛技術等級總質量(噸)核定載質量(噸)車軸數車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸的危險貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛星定位裝置1江鈴牌SOPDVHPSDTH速度發貨GHSDFHHHH235SDGHHFFPOSDGFDFPKSPJPJ2輕型廂式一4.2751.49525995*1920*2775  是是2江鈴牌SOPDVHPSDTH速度發貨GHSDFHHHH235SDGHHFFPOSDGFDFPKSPJPJ1輕型廂式一4.2751.49525995*1920*2775  是是3            4            5            6            

           表格不夠,可另附表填寫

    擬購置危險貨物運輸車輛情況

    序號廠牌型號數量車輛類型車輛技術等級總質量(噸)核定載質量(噸)車軸數車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸的危險貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛星定位裝置1江淮牌2輕型廂式一4.4951.49525995*2230*3100  是是2            3            4            5            6            

           表格不夠,可另附表填寫


    危貨運輸1表 第4頁,共6頁

     

    如申請擴大經營范圍,請填寫“現有危險貨物運輸車輛情況”表。

    現有危險貨物運輸車輛情況

    序號道路運輸證號廠牌型號車牌號車輛類型車輛技術等級總質量(噸)核定載質量(噸)車軸數車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸的危險貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛星定位裝置110501079江淮牌HFC5048X遼BM3V90輕型廂式一4.4951.49525995*1920*2775  是是2             3             4             5             6             

         表格不夠,可另附表填寫

    設備情況

     配備情況所有權現場核查情況(此欄由受理申請機關填寫)環境保護設備1達標自有相符2達標自有相符消防設備滅火器、消防栓自有相符安全防護設備1拖地鏈、防火帽自有相符2膠皮墊自有相符3標志牌自有相符4防靜電工作服自有相符

        “安全防護設備”欄內填寫與車輛有關的安全設備

    停車場地情況

    停車場地地址XXXXXXX停車場地面積200m2所有權自有R,租借□:期限              擬投入車輛數量劇毒化學品專用車輛爆炸品專用車輛罐式專用車輛其它合計  5  現場核查情況(此欄由受理申請機關填寫) 

     


    危貨運輸1表 第5頁,共6頁

     

    擬聘用專職安全管理人員和從業人員情況

    序號姓名性別年齡崗位(工種)取得相應駕駛證時間從業資格證號從業資格證類型1王XX男33駕駛員201011092101121202010201危貨運輸駕駛員2劉XX男45押運員 21020010302510901危貨運輸押運人員3蘇XX男42駕駛員2014112121020010502080危貨運輸駕駛員4吳XX男46押運員 21020010509840危貨運輸押運人員5董XX男54駕駛員201206212102001800830危貨運輸駕駛員6李XX男34押運員 21020010300130危貨運輸押運人員7楊XX男50駕駛員2015042621020010500100危貨運輸駕駛員8曹XX男55押運員 21020010301100危貨運輸押運人員9胡XX男56駕駛員20110314210200105020危貨運輸駕駛員10葛XX男36押運員 210200103020危貨運輸押運人員11       12       13       14       15       16       17       18       19       20       21       22       23       24       25       26       27       28       29       30       

         表格不夠,可另附表填寫

          注:非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間”欄


    危貨運輸1表 第6頁,共6頁

    申請材料核對表

      請在所提供的申請材料后內用“√”填注

      R1.《道路危險貨物運輸經營申請表》(本表)                    

      R2下列形式之一的單位基本情況證明(1)省級以上安全生產監督管理部門頒發的危險化學品生產、使用許可證明材料:(2)能證明科研、軍工等企事業單位性質或者業務范圍的有關材料

      R3.特殊運輸需求的說明材料                                              

      R4.經辦人的身份證明及其復印件,所在單位的委托書

       R 5.未購置專用車輛、設備的,應當提交擬投入專用車輛、設備承諾書。承諾      

         書內容應當包括車輛數量、類型、技術等級、總質量、核定載質量、車軸

         數以及車輛外廓尺寸,通訊工具和衛星定位裝置配備,罐式專用車輛的罐

         體容積,罐式專用車輛罐體載貨后的總質量與車輛核定載質量相匹配情況,

         運輸劇毒化學品、爆炸品、易制爆危險化學品的專用車輛核定載質量等有

         關情況。已購置專用車輛、設備的,應當提供車輛行駛證、車輛技術等級

         證明或者車輛綜合性能檢測技術合格證明,通訊工具和衛星定位裝置配備,

         罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復印件等有關材料  

      R6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的,應當

         提交擬聘用承諾書,承諾期限不得超過1年;已聘用的應當提交從業資格

         證及其復印件以及駕駛證及其復印件

      R7.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料          

      R8.相關安全防護、環境保護、消防設施設備的配備情況清單        

      R9.有關安全生產管理制度文本                                  

    只有上述材料齊全有效后,你的申請才能受理。

     

    聲明

        我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠。

        我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息,我取得的道路危險貨物運輸經營許可將被撤銷。

    我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其它有關道路運輸法規、規章的規定。

     

    負責人簽名        金XX                日期         200916日       

    負責人職位     經理                   

    附件2

     

    申請容缺受理承諾書(樣本)

     

    本人(單位)  填寫本人姓名         ,身份證號碼     210281197708091234     ;法定代表人或負責人   填寫法人或負責人名字,沒有填寫“無”)     ,統一社會信用代碼(或組織機構代碼)  (填寫完整代碼,沒有填寫“無”)                      ,受托人  (姓名)     ,身份證號碼      (受托人身份證號碼)                      ,申請辦理  經營性道路危險貨物運輸許可-設立            事項,因       沒帶身份證或身份證復印件          ,申請容缺受理?,F就相關事宜作出如下承諾,并愿意承擔法律責任:

    一、所作承諾是真實意思表示;

    二、已經知曉 行政大廳 告知的全部內容;

    三、提供的所有申請材料真實有效;

    四、在 ****  **  ** 日前補正下列材料:

    (一) 身份證明復印件                                             

    (二)                                              

    (三)                                              

    五、承諾 經營性道路危險貨物運輸許可-設立           事項在未能取得正式批準文件(證照)之前,不得開展相關生產經營等活動;

    六、愿意承擔失信產生的后果;

    七、同意將本《申請容缺受理承諾書》向社會公開。

     

    承諾人(簽字或蓋章):         本人簽名                 

    法定代表人或負責人(簽字):   法定代表人或負責人姓名                     

        受托人(簽字):       受托人姓名                       

                                  ****    **    **  


    大連代辦危險化學品登記證


     


     

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