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    E計劃

    大連市科技企業孵化器申報書
    時間:2022-02-01 20:10:48 點擊:
     

    附件1

     

     

    大連市科技企業孵化器申報書

     

     

    孵化器名稱:     填報孵化器名稱         

    運營機構      運營法人名稱          ()

    孵化器類型:         填寫綜合或專業型   

       人:              聯系人姓名     

    聯系電話            聯系此案后       

    填報日期             填報日日期       

     

     

     

     

    大連市科學技術局

    2019年制


     

    1.申報書由申報單位填制,填報時應實事求是,認真填寫,并按要求提供相應的附件材料,按序裝訂成冊,加蓋公章,掃描報送電子版。

    2.孵化器類型包括:綜合孵化器、專業孵化器。其中,專業孵化器產業聚集度應達60%(含)以上,否則按綜合孵化器評審。

    3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在我市范圍內。

    4.相關指標解釋

    1)專利:包括發明專利、實用新型專利、外觀設計專利、集成電路布圖設計權;

    2)有效知識產權:包括已授權的專利、軟件著作權、注冊商標等;

    3)每千平米在孵企業數量:在孵企業數量除以在孵企業場地面積(含公共服務場地面積,單位:千平米);

    4)投融資:包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式;

    5)獲得投融資的在孵企業數量:指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業數量,不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資;

    6)掛牌:指在全國中小企業股份系統(新三板)、區域股權市場(四板市場)進行的股權融資、債權融資等行為。


    一、基本情況

    孵化器名稱

    孵化器名稱

    運營機構名稱

    運營法人名稱

    統一社會信用代碼


    注冊時間


    運營時間


    法人代表


    注冊資金(萬元)


    注冊地址


    機構性質

    事業單位□    國有企業□    民營企業□  其他□(選填)

    類  型

    專業   綜合□(選填)

    負 責 人


    職    務


    聯系電話


    聯 系 人


    固定電話


    手    機


    郵    編


    E-mail


    通訊地址


    總體概述:包括孵化器創辦目的,投資人與運營機構資源優勢,盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等

     

    就上述內容分段概述

    二、服務能力

    1.孵化場地情況

    可自主支配的孵化場地總面積(


    其中

    在孵企業場地面積(


    公共服務場地面積(


    自用面積(


    其他面積(


    在孵企業使用面積(含公共服務面積)占總面積比例


    2.孵化企業情況

    可自主支配場地內在孵

    企業數量(家)


    累計畢業企業數量(家)


    在孵企業知識產權情況(二選一填寫)

    已申請專利的在孵企業數量:      家,占在孵企業總數比例      %。

    擁有有效知識產權的在孵企業數量:      家,占在孵企業總數比例      %。

    每千平方米在孵企業數量(家)


    在同一產業領域從事研發、生產的企業情況

    (專業孵化器填寫)

    在同一產業領域從事研發、生產的在孵企業數量:    家,占在孵企業總數的比例      %。

    3.投融資服務情況

    孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額(萬元)


    獲得投融資的在孵化企業數


    獲得投融資的在孵企業占比


    4.孵化服務隊伍情況

    孵化器管理機構人員總數


    專業孵化服務

    人員數量


    專業孵化服務人員

    占機構總人數的比例

           %

    創業導師數量


    5. 孵化器為在孵企業提供的主要服務及公共服務平臺(專業孵化器提供專業技術服務平臺)情況介紹

     

    6. 孵化器的特色服務情況介紹

     

    三、服務績效

    1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業情況

     

     

    2.孵化器的成功孵化案例(重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業解決了什么問題,不是簡單介紹企業的發展情況,至少提供2個案例)

     

    3.孵化器在畢業企業跟蹤等方面開展的工作

    四、品牌建設

    孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況

    五、發展思路、目標及措施

    孵化器下一步的發展思路、目標及措施

    填報單位承諾:

     

    本單位填報內容屬實,若填報失實和違反規定,愿承擔全部責任。

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    單位負責人(簽章)                                    單位(簽章)

     

                                                       年   月   日

     


    運營資質相關文件

     

    一、運營機構法人營業執照復印件

    二、孵化器運營機構設置與職能的相關文件復印件

    三、孵化器企業入孵條件及企業畢業條件的相關文件復印件


    孵化場地情況表

    序號

    場地地址

    可自主支配場地面積(㎡)

    其中(㎡)

    產權情況(是/否)

    在孵企業

    使用面積

    公共服務

    場地面積

    其他面積

    自有產權

    受托管理

    租賃

    1









    2









    3









     

     

    須附:1.自有產權證明須提供產權證復印件。

    2.受托管理須提供受托管理合同及產權證復印件。

    3.租賃需提供租賃場地合同復印件及產權證復印件。

     

     


    孵化資金情況表

    孵化資金名稱

    資金規模(萬元)

    組建形式(自建或合建)

    合建機構(自建可不填)













     

    須附:孵化資金成立文件或合作建立相關合同文件復印件。


    孵化器管理機構人員情況表

    序號

    姓名

    年齡

    職務

    學歷

    學位

    所學專業

    創業、投融資、企業管理等經驗或創業服務相關培訓情況


















































     


    創業導師情況表

    序號

    姓名

    所在單位

    職務

    服務領域

    備注

























     

    須附:1.與導師簽訂的輔導協議或聘書等相關材料。

    2.創業導師輔導企業相關圖片、活動報道等材料(總數不超過10個)。

    注:創業導師定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第六條。

    專業技術服務情況表

    (專業孵化器必填)

    序號

    公共服務平臺名稱

    建設投資金額(萬元)

    投入運營時間(年月)

    服務領域
















     

    須附:公共服務平臺主要儀器設備清單及用途。

    注:專業技術服務的定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第七條。

    在孵企業情況匯總表

    序號

    企業名稱

    注冊時間

    統一社會信用代碼

    入駐時間

    注冊資金(萬元)

    技術領域

    孵化場地

    (平方米)

    上年度營業收入

    (萬元)

    是否完成科技型中小企業入庫及年度入庫登記編號

    是否已申請專利

    是否擁有有效知識產權

    是否獲得投融資








































    備注:所有在孵企業的營業執照復印件、孵化服務協議或入駐協議復印件、知識產權申請或擁有證書復印件、投融資協議(銀行流水或工商變更)等投融資佐證材料,申報單位應整理成冊留存備查。

    注:在孵企業定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第八條。

    畢業企業情況匯總表

    序號

    企業名稱

    統一社會信用代碼

    入駐時間(年月)

    畢業時間(年月)

    技術領域

    畢業時是否通過高新技術企業認定

    畢業時累計獲得天使投資或風險投資金額(萬元)

    畢業前2年累計營業收入(萬元)

    上一年度是否贏利

    上一年度營業收入(萬元)

    畢業時是否被并購或掛牌、上市





















































































    備注:所有畢業企業入駐時與孵化器簽訂的入駐協議復印件、滿足畢業條件的相關證明材料復印件,申報單位應整理成冊留存備查。

    注:畢業企業條件參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第九條。




     

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